豪斯807:死了都要治

  医学

医生的职责是什么?大家都会回答是救死扶伤。如果患者不幸身亡,寻找死因这种“让尸体说话”的事就该归法医管了。但豪斯大叔这回偏就CSI之魂附体,上演了一出验尸解谜的好戏。

死病例:开棺验尸毫无压力

一个4岁男孩,“从啥病都没到变成炒腰花只用了一年。”(豪斯语)在鬼门关徘徊之际还难倒了三名内科医生和哈佛的一位部门主任,简直就是为豪斯定制的谜题,除了,患者已经死亡。但这阻挡不了豪斯的诊断热情:第一步,他否定Taub提出的IgA肾病( Berger’s disease )并怀疑死因是系统性红斑狼疮(SLE)。红斑狼疮是个可能造成心、肺、肾等多器官损害的自体免疫疾病,相比要几十年后才可能出现肾衰竭的IgA肾病,它出现致命症状要“迅速”得多。可惜这个答案被否定了,因为家属表示患儿从未出现过SLE常见的红疹、日光敏感等症状。

接着,豪斯转向了韦格纳肉芽肿(Wegener’s Granulomatosis),一种侵犯多种器官的少见病。由于该病的一个症状是鼻软骨上可能会有个坏死穿透的洞,豪斯要求悲伤的家属授权尸检,未果。但法律条文从来拦不住豪斯,他毫不犹豫地贿赂了墓地管理员,私自开棺验尸(话说他为什么不贿赂病案管理人员去弄患儿的医疗记录?),你猜怎么着?对,编剧才不会让他这么轻易得逞,尸体的鼻软骨是完好的。

豪斯买通了墓地管理员,打开死去男孩的棺材,想要查看他的鼻软骨是否有缺损。

豪斯买通了墓地管理员,打开死去男孩的棺材,想要查看他的鼻软骨是否有缺损。

此后,豪斯又想到重金属中毒,私闯民宅取样化验,可惜还是没猜中。当所有的路似乎都被堵死时,大叔终于灵光一现,从患儿发音不正确的历史和患儿外公的轻微听力问题得到了线索,推断出患儿听力有问题这一关键信息,得出了正确的诊断——奥尔波特综合征(Alport syndrome),又一种罕见病,以肾损害、高频听力损害等为主要症状,还是遗传的。

活病例:罕见病重叠太离奇

女孩和“男朋友”互通信件,还被“男朋友”殴打过,但实际上她所谓的“男朋友”就是她自己。

女孩和“男朋友”互通信件,还被“男朋友”殴打过,但实际上她所谓的“男朋友”就是她自己。

于是“豪尔摩斯”赢了,还顺便拯救了患儿母亲的第二个孩子。故事就这样圆满地……哎哎,我好像忘了点儿啥……哦对了,本集还有第二个病例,一个14岁的少女,因为全身过敏入院,在诊治过程中依次出现了呕吐、双臂感觉丧失、双上臂皮下出血、管状视野(视野缩窄,只能看到正前方的东西)、阴道出血等一大票症状,小鸭子们想出的诊断多得可以新编《报菜名》,最后还是豪斯出马搞掂——原来是精神疾病,多重人格(学名“分离性身份识别障碍”Dissociative identity disorder)合并绒毛膜癌(Choriocarcinoma),后者解释了呕吐和阴道出血。

以下纯属吐槽

先说男孩,豪尔摩斯排除红斑狼疮的理由极不“豪斯”。且不论并非每一个狼疮患者都会出现红疹或日光敏感,光凭家属情绪不稳时的随口否定就推翻自己的诊断?“Everybody lies”你怎么忘了啊!排除韦格纳肉芽肿也太草率,这病能危害的器官非常多,鼻软骨受累只是常见症状之一,整天和非常规症状打交道的豪斯居然会因为肉眼没看见一个常见症状就推翻自己的诊断?(大叔你女朋友没了也不用这么不自信吧……)

再说女孩。患者有过敏症状,想到做毒物分析是个好主意,没得出阳性结果也很正常。但能不能不要没五分钟就让孩子他妈承认在偷偷给病人吃安定啊(为了给这娃情绪“维稳”)?这可是做了毒物分析很容易查出来的东西[1]。在我国的诊断学教科书里,女性患者的婚育史月经史等等是必问的(在下当实习医生的时候,因为忘了询问这个不知道挨了多少批评),如果停经并且之前有性行为,再楞的医生都知道去查一下有没有怀孕。就算患者刻意隐瞒月经史,小鸭子们直到患者呕吐才一拍脑袋想起来她可能怀孕,能不能敬业一点儿不要在最后才想起来做个B超确认一下胚胎的情况呢?

当小鸭子们终于想起要做B超检查时,画面显示并没有胎儿。(有谁能看出里面有什么吗?)

当小鸭子们终于想起要做B超检查时,画面显示并没有胎儿。(有谁能看出里面有什么吗?)

小鸭子们是通过验血查hCG阳性才知道病人怀孕的,hCG,学名为人绒毛膜促性腺激素,正常妊娠时由胎盘滋养层细胞生产,参与引起种种妊娠反应。但能分泌这种激素的不光有正常细胞,滋养层细胞疾病比如绒毛膜癌[2]的癌细胞同样可以,所以血液中hCG呈阳性并不代表一定是正常妊娠,需要综合B超检查和hCG定量测试等来排除疾病的可能[3]。 哪怕是为了确诊也好,却没人想起来定量检测一下?要知道,绒毛膜癌的一大征象就是血β-hCG水平的异常,一套常规检查下来就该打问号了啊!

还有女病人患有的多重人格(详见松鼠文:”多重人格:电影与现实”),虽说它是影视编剧的宠儿,但用这个什么都可能发生的“万金油”来作为干扰项也太不负责了吧?况且这已经是个少见的疾病,但还并发同样少见的绒毛膜癌,要这么拍下去,从教科书随机挑两个少见病“并发”一下就能拍到天荒地老呢!

最后吐槽一句:多发性硬化症(MS)这个诊断用了八季,这才是真正的万金油!

P.S:部分内容编译自美国医生Scott的剧评:” HOUSE Medical Reviews”

P.P.S:感谢破烂熊字幕组,感谢实习时让我重写同一份病史到第八遍才通过的严厉带教医师,感谢《诊断学》,感谢《妇产科学》,感谢wikipedia,感谢越来越瞎掰的编剧提供吐槽原料。

注:

[1] 安定的药品名叫地西泮,苯二氮卓类著名镇静催眠药。作为1971年国际“精神药物公约”所管制的药物之一,正常毒物分析不会放过它。
[2] 绒毛膜癌是个少见病,发病多与妊娠相关,比如葡萄胎、流产后等。但女孩没有明确的妊娠史,剧中B超检查的画面上也没有明显的妊娠囊、胚胎或是葡萄胎样的图像,个人猜测那可能是“非妊娠性绒毛膜癌”,这在少见病绒毛膜癌当中都是非常稀少的——连北京协和医院妇产科在1985-2001年间收治的非妊娠性绒癌一共才17例。
[3] 诊断早期妊娠有三招:病史,也就是性生活史、停经;体检,诸如乳房变软啦,乳晕颜色变深之类;辅助检查,血和尿的hCG、产科B超检查等。光凭hCG阳性无法排除能够分泌hCG的疾病,比如葡萄胎、绒毛膜癌(更常见的是宫外孕),因此需要结合可以“看见”子宫内部的B超检查。顺便说一句,在绝大多数检查手段完备的医院里,肯定不会发生剧中这种事。

参考文献:

  1. 非妊娠性绒毛膜癌17例临床分析 《中华妇产科杂志》2003年 第5期 曹冬焱 等 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科
  2. 超声检查和人绒毛膜促性腺激素

 

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