学急救术发展史,储备急救知识

  医学, 评论

(文/苏上豪)应该是天性加上职业的关系,每次和老婆观看电视影集或是电影时,只要出现有关“医疗行为”的桥段,我总会有如戴上了放大镜一般,对其中的细节进行“勘误”与“抓漏”,常常惹得沉浸在剧情里的老婆非常不悦,说我是煞风景、破坏气氛等等。

其实,这也不能怪我。因为我觉得,除了故事本身一开始的走向就是设定在“无厘头”、“恶搞”的类型外,任何影集或电影若牵涉到“医疗行为”时,导演在拍摄上应该要力求逼真,否则史诗片再怎么波澜壮阔,动作片再怎样刺激紧张,帮派片再如何血腥暴力,当有如“过家家”的医疗行为出现其中,任何片子的整体评价都要被大打折扣。因为,这种“唬弄观众”的失败行为,甚至会给人们不正确的医疗观念。

从华生说开去

经过多年的观察,除了有专业背景为主题的影集与电影外,很多导演拍摄的“医疗行为”剧情,常会出现让我一眼就看出破绽的画面,尤其是剧情牵涉到了“急救”的时候。 最常见的错误就发生在饰演医师的演员身上。当他们手拿电击板,看到眼前病患的心电图监测画面是一条直线(意即心跳完全停止)时,这位医师会奋不顾身开始电击病患,直到他心跳恢复,或者是失败了多次之后就宣布病患死亡。这是个非常危险的错误,因为在医疗上,电击是用来治疗那些有严重“心律不齐”的病人(如:心室颤动、阵发性心搏过速……),而没有心跳的病人应该要立即施行体外心脏按摩(cardiac massage),贸然给予电击可能会适得其反,加速病人的死亡。 可能有人会和我老婆的想法相同,认为这种“挑剔”的行为会影响作为“观赏者”的兴致,但我却乐此不疲,反而觉得对影片的“勘误”,会让人在欣赏它时处处充满惊奇。

当然,我对于表现好的影片也不会吝于给个掌声,像是电影“福尔摩斯”第二集的“诡影游戏”(A Game of Shadow),剧中有段急救的过程,我就觉得它很精彩。当福尔摩斯和华生一行人终于发现了邪恶教授莫瑞提的地下兵工厂,知道他想掀起欧洲大战,发战争财。但是当他们遭受攻击逃出那里的时候,福尔摩斯却因负伤过重而导致休克没了心跳血压。饰演华生医师的裘德洛在确定福尔摩斯的情况后,首先开始在他的胸口重捶一下,接着开始心肺复苏术(Cardiopulmonary Resuscitation,俗称CPR)。这包括口对口人工呼吸和体外心脏按摩。 老实说,裘德洛的动作是很正确,不过刚看到这一幕的我发出了会心的一笑,因为他的动作还是有点“瑕疵”──心肺复苏术之前的那下胸口重捶,其实是1990年代前的老观念,当时的医师认为病患心跳停止超过一半来自于“心室颤动”,所以捶这样一下是希望有如电击的效用,让上述的心律不整停止,但这种想法经不起时代考验,也被当今的心肺复苏术摒弃不用了。

本来很想把这样的发现和身旁的老婆大人分享,不过仔细想了一下,我发觉自己也落入了一个天大的思考错误──因为在柯南道尔创作福尔摩斯的年代(约1887年),是没有所谓“心肺复苏术”的急救措施,更不要说在急救前给病人胸口那重重的一拳,那时的医学界还在为急救时是否要“开胸”(Open-chest)和“不开胸”(Close-chest)做“心脏按摩”争论不休。

现代急救术的发端

现代的急救术,一开始并非为了心脏有问题的人所设计,探究其根源,乃是为了拯救溺水的人而慢慢发展而来,最早可以追溯到一七六七年在荷兰阿姆斯特丹成立的“拯救溺水者协会”(the Society for Recovery of Drowned Persons)。据该协会在四年之后宣称,经由他们的帮助,成功让一百五十位溺水者免于死亡。其中主要的方法有下列七个步骤:

  • 设法温暖并提高溺水者的体温。
  • 以头低脚高的姿势设法清除溺水者口中的残留物及吞下的水。
  • 用力压迫溺水者的腹部。
  • 用口对口或手动气囊(如图示)吹气的方式,给予溺水者辅助呼吸。(当时已有卫生观念,建议口对口人工呼吸前,要用手帕或衣物盖住溺水者的嘴巴)。

 

人工呼吸图示

  • 搔弄溺水者的喉咙。
  • 用烟熏的方法刺激溺水者(从口腔或肛门灌气)。
  • 放血。

前四项的方式大抵目前的急救措施仍有沿用,而后面三个步骤却令人不敢领教,可是在当时,有很多欧洲国家群起效法,还造成了一股风潮。 为何在十八世纪开始的急救措施只限于“溺水者”,而不是心脏按摩的患者?道理其实很简单,因为当时心脏病的病因生理学很落伍,不知心脏猝死的人是怎么回事,当然也不知如何救治,但溺水者却是显然易见,自然比较受当时人们的重视。

“氯仿”与心脏按摩

至于是什么因缘促成了“心肺复苏术”的崛起,这让我不得不提出“氯仿”这个麻醉剂。 在1846年乙醚成为外科手术使用的麻醉药之后,没有几年它就在世界风行起来了,但有鉴于它持久的强烈气味以及刺激呼吸道,苏格兰的产科医师辛普森爵士,在经过几年测试之后,提倡了“氯仿”的使用。

辛普森首先在“分娩”时使用氯仿替产妇麻醉,此举却招来苏格兰“加尔文教派”的大加挞伐,他们引用《圣经》里的故事,认为生育小孩本来就应该忍受肉体上的痛楚,不应该接受麻醉。但辛普森却反驳说,上帝在亚当身上取出肋骨时就让他进入深度睡眠状态,也就是上帝替亚当先施行了麻醉。

不管双方吵得如何凶,维多利亚女王在她第七个孩子利奥波德王子出生前,就下令接生的医师替她使用“氯仿”,这让辛普森取得完全胜利,也让“氯仿”的使用更加流行。

“氯仿”虽然不是味道很刺激的麻醉剂,不过它有时会抑制心肌,引发低血压造成休克,甚至引起病患死亡。所以一八八七年在柏林拉扎勒斯(Lazarus)医院遇到此问题的兰登巴赫(Langenbach)医师,他终于忍不住采用莫里茨西弗(Moritz Schiff)医师在狗动物实验中相同的方法,将一位手术中吸入“氯仿”而心跳停止的病患胸腔切开,直接用手在他的身体内做起“心脏按摩”。

虽然病患没有被救回,但经由他的报告,确实吸引了欧洲许多外科医师模仿,这其中又以当时执牛耳的法国医界最为风行。不过在往后的几十年,能够被此一方法救活的病患却屈指可数,但外科医师并没有轻易放弃这种“开胸”的心脏按摩。

为何外科医师不放弃上述的方式?说穿了是当时这样的急救都在开刀房内施行,病患躺在手术枱上都消毒了,直接打开胸腔做心脏按摩对外科医师很方便,也让“眼见为凭”的外科医师相信这样的方式是快速而有效的。

几乎在同一时间,瑞典的克拉斯科(Kraske)医师利用了德国医师科尼格(Koenig)提出的“不开胸心脏按摩术”,成功救活了一位因为接受手术吸入氯仿而休克的五岁男孩,此一成功的经验造成在德国医界“遍地开花”,纷纷报告了成功的案例,虽然不是大规模的病例数,但却可以明显看出,这样的方法好过“开胸”那种血淋淋的方式。

“开胸按摩法”的终结

如果你以为论战是“不开胸心脏按摩术”占上风,你可就错了。事实上世界上绝大多数的外科医师直到二十世纪中期仍是“开胸”方式的拥护者。历史学家将这样的结果归结为两个重点,一个是外科医师的高傲心态,总以为自己最行,而且认为“眼见为凭”的急救方式才能快速检验成果,“不开胸”的方法令他们有疑虑;而另一个原因是当时医界在英、法两国医师引领的“仇德”心态。“不开胸心脏按摩术”成功的案例多为德国医师提出,看不起他们的法国与英国医界自然怀疑其成果,不屑放弃固有的方法而去效法德国人。

这样的情况终于在二十世纪中期获得改观,这一切都应该归功一位在约翰霍普金斯医院“无私”的外科医师不布拉洛克(Blalock)。 布拉洛克医师当时担任该院的外科部主任,他虽然相信“开胸心脏按摩术”,但也知道“不开胸”的方法似乎也不错,于是他在1958年批准邦森(Bahnson)及杰德(Jade)两位医师在开刀房内对因为麻醉而造成休克的病患实施“不开胸”的心脏按摩急救,结果连续二十个病患都成功达成任务,至此两种心脏按摩方式优劣立见。

由于在约翰霍普金斯医院成功经验的激励,全美对于此种急救方法也在红十字会的推广下,慢慢引领了许多医院外路倒的病患用此方法急救,对此美国心脏协会更在1960年代初期将急救方式订定标准化流程,正式称为“心肺复苏术”──当然其中包含不只是心脏按摩的方式,也强调了口对口人工呼吸及其他重要的急救措施。

现今的急救措施在几十年的经验与修正下,对于医疗从业人员的要求也更为严谨,连名称也进化了,叫做“高级心脏救命术”(Advanced Cardiac Life Support,简称ACLS),不只是人工呼吸、心脏按摩有一定技巧,连药物、电击等等与急救相关流程都有巨细靡遗的规范,而且通过 ACLS 的考试也是在医院工作的人员必要条件,并列为“医院评鉴”的考核重点项目之一。

从“溺水”聊到“开胸”与“不开胸”的心脏按摩,再谈到无私的外科医师促成急救措施的大跃进,虽然过程看起来似乎很简单,但其中多方的“角力”与“努力”不是台面上所看到那般平凡,也绝对比文章里谈到的更丰富精彩。我只是身为一位科普文章作者,帮读者去芜存菁,由繁化简描述这段艰辛的历程,除了让大家了解推动“医疗观念革新”的沉重与缓慢以外,也提醒读者要清楚,当今任何医疗成果都是得来不易,没有什么理所当然,没有什么该轻忽浪费。只希望有心人都可以珍惜当下所有,感恩先人努力及眼前医疗人员的服务才是。

本文转载自PanSci,部分文字有改动。

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